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こ希望のコース <
必須
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(T)
英語語学留学(宿泊・食事[3/日]含)
(U)
ホテルのみ[食事含]
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必須
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一人部屋
二人部屋
その他(3人〜複数人数/部屋数は少)
お名前(漢字) <
必須
>
(姓)
(名)
お名前(ローマ字) <
必須
>
(
旅券記載
氏名)
(姓)
(名)
※旅券記載ローマ字
★E-Mailのアドレスや電話番号を誤入力されますとご案内ができませんので正確にご入力下さい。
生年月日/年齢/性別<
必須
>
(西暦:1980年05月08日)
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
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1928
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1916
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04
03
02
01
00
才
男性
女性
国籍 <
必須
>
<例:JAPANESE>
旅券番号/発行年月
<必須>
旅券有効期間 [半角英数]
※
旅券Copyを
FAX
して下さい
上記「FAX」をクリックし連絡先へ
(旅券番号)
<例>TG0000009
(発行年月日)
<例>01 FEB 2012
(有効期間)
<例> 05/AUG/2014
ご職業
大学・短大生
会社員
高校生
アルバイト
自営
主婦
退職者
その他
海外旅行傷害保険の有無
<
必須
>
有り
無し
(保険会社名)
ご希望日時と期間 <
必須
>
[日時:西暦・半角英数]
例 2011年09月01日,31日間
(到着日)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
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2019
年
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10
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01
月
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02
01
日
01
02
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50
51
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53
54
55
56
57
58
59
60
週間
(出発日)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
年
12
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09
08
07
06
05
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01
月
31
30
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28
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09
08
07
06
05
04
03
02
01
日
日間 [要:日数入力]
ご予約人数 <
必須
>
<例> 02人 日本 次郎
人 同室ご希望者のお名前
ご連絡先(ご住所1)<
必須
>
郵便番号 都道府県名
[半角英数]
(〒)
(都道府県名)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
[数字は半角] <例>(〒)123-4567 <例>神奈川県
ご連絡先(ご住所2)<
必須
>
市区町村名と番地[半角]
番地は[半角英数] <例>○○市□□町△△1-2-3
ご連絡先(ご住所-3)<
必須
>
(ビル名、部屋番号)
[カタカナ:全角、数字:半角]
<例> 日本アパートメントビル、1234号室
※ご連絡先ご住所は、ご出発前のご案内が発生した場合の郵送先となります。
ご連絡先(カタカナ) <
必須
>
ご住所のカタカナ読み
<例>カナガワケン、カワサキシ、ナカハラク、オダナカ、3-2-1、○ビル3ゴウ
ご連絡先(英語住所)<
必須
>
[半角英数]
<例> RoomNo.3015,ABC-Mansion,1-1-1,Kanda,Chiyoda-
ku,Tokyo,JAPAN 100-0001(〒)
◆
現地滞在中の日本国内における緊急連絡先
緊急連絡先のお名前 <
必須
>
(日本国内のご連絡先)
(姓)
(名)
お名前(カタカナ) <
必須
>
<例> ニッポン イチロウ
(姓)
(名)
カタカナ名
(電話番号)緊急 <
必須
>
<例>03-1234-5678
[半角英数]
ご自宅
携帯
お勤め先
その他
<例>090-1111-2222(携帯)
ご連絡先(漢字) <
必須
>
(〒も必要です)
(〒)
<例>123-0001 (都道府県名)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
<例>千代田区神田1-1-1,ABCマンション3015号室
ご連絡先(英語住所) <
必須
>
[半角英数]
<例> RoomNo.3015,ABC-Mansion,1-1-1,Kanda,Chiyoda-
ku,Tokyo,JAPAN 100-0001(〒)
続柄 <
必須
>
<例>父親、母方の叔母など
●
航空便情報
(
★セブ空港到着便情報については必須
)
到着予定日[西暦・半角英数]
<
必須
>
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2014
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09
08
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06
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04
03
02
01
日
[セブ国際空港ご到着]
到着予定時刻[セブ国際空港]
<
必須
>
00
01
02
03
04
05
06
07
09
10
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12
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20
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24
:
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
AM
PM
<例> 11:30AM, 18:45PMなど
到着予定便名 [便名:半角]
<
必須
>
便 <例> フィリピン航空433(便)、CX4567(便)など
往路全予定便 <
必須
>
[西暦・半角英数]
(日本出発日)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
年
12
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02
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月
31
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20
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10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
日<例>2012年05月28日
(区間)
<例>成田-マニラ-セブ
現地空港送迎希望 <
必須
>
セブ空港送迎希望[2回]分](US$25)
送迎を希望しない
帰路出発予定便[・半角英数]
<例> フィリピン航空433(便)
(出発日)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
年
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
月
31
30
29
28
27
26
25
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20
19
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12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
日 出発
便
(区間)
<例>セブ-ソウル-名古屋
●
ご希望のコース
(◆
(T)英語語学留学
の場合)
こ希望のコース <
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ALTA 英語語学留学
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@
ALTA
プラン(1)
2人部屋
(1:1, 4回/日) 4週間
A
ALTA
プラン(2)
1人部屋
(1:1, 4回/日) 4週間
B
ALTA
プラン(3)
2人部屋
(1:1, 4回/日) 3週間
C
ALTA
プラン(4)
1人部屋
(1:1, 4回/日) 3週間
D
ALTA
プラン(5)
2人部屋
(1:1, 4回/日) 2週間
E
ALTA
プラン(6)
1人部屋
(1:1, 4回/日) 2週間
F
ALTA
プラン(7)
2人部屋
(1:1, 4回/日)
日間
G
ALTA
プラン(8)
1人部屋
(1:1, 4回/日)
日間
◆ 目標やご希望
ご自分のレベル (推定)
入門
初級
中級
上級
ご自分のスコア
(推定可)
Point(TOEFL)
Point(TOEIC)
[半角数字]
目標や強化したいもの
(ご希望)
Conversation
Pronounciation
Reading
Writing
Grammar
Business English
TOEFL
TOEIC
その他
(◆
(U)
リゾートホテル滞在のみ
の場合)
こ希望のコース <
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ALTAリゾートホテル滞在
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J
ALTA
HotelプランT
2人部屋
(Twin Room)
K
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HotelプランS
1人部屋
(Twin Single Use)
L
ALTA
HotelプランD
2人部屋
(Double Room)
M
ALTA
HotelプランG
3人部屋
(3名様以上のRoom)
N
ALTA
ロングステイ
プランL1
2人部屋
(Twin Room)
O
ALTA
ロングステイプランL2
1人部屋
(Twin Single Use)
ご滞在日数
日間 from
月
日 to
月
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友人・知人
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TV
雑誌
インターネット
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ございます。その際は、下記へメールを送信下さい。(返信差上げる際、時間が掛かる場合もございます)
メール送信先: ABLE ONE ALTA 東京事務局
メールアドレス:
alta_tokyo@yahoo.co.jp
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