婦人科問診表

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初診がスムーズに行えますように、下記について教えて下さい。
このページをWordかExcelに張り付けて以下のアドレスまで送って下さい。
又は、メールにQ１〜Q１６までの答えを書いて送って頂くのでもかまいません。
メールアドレス　kamada928@yahoo.co.jp

Ｑ 1	名前・生年月日・住所・携帯番号（明記せずに何日の何時に予約したイニシャルという記入でもいいですよ
Ｑ 2	結婚歴・不妊歴
Ｑ 3	妊娠歴・出産歴
Ｑ 4	婦人科疾患の有無
Ｑ 5	男性不妊の有無
Ｑ 6	医師に何が不妊症の原因と言われましたか。項目に○をつけ、簡単に理由を書いて下さい。	内膜が良くない 卵、受精卵が良くない 卵管が通ってない 排卵障害がある 高温期が低い・続かない 子宮内膜症・子宮筋腫などがある 原因が不明
Ｑ 7	病院での不妊治療歴を教えて下さい。例） Ｈ２１年１月　Ａ病院来院 ２月ＡＩＨ１回目（クロミド） ３月ＡＩＨ２回目 ６月採卵●個凍結●個 ７月ＩＶＦ１回目（クロミド、ＨＣＧ）
Ｑ 8	月経周期
Ｑ 9	月経期間
Ｑ 10	月経痛（何日目がひどく、痛み止め飲むＯＲ飲まない。）
Ｑ 11	月経量（多い・普通・少ない・減ってきた）
Ｑ 12	血塊（多い・少ない・たまにある・無い）
Ｑ 13	月経前症状
Ｑ 14	体温２層性（あるＯＲない）
Ｑ 15	高温期（低温期○○℃位が高温期○○℃位になり○○日間続く）
Ｑ 16	他に気になる事

有難うございました。

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