婦人科問診表
当院の初診は、90分程掛かります。
以下の問診を来院して聞くと、さらに30分程かかります。
出来るだけ治療と説明に専念したいので、事前に書いてもらっています。
お手数掛けて申し訳ありません。
初診がスムーズに行えますように、下記について教えて下さい。
メールにQ１〜Q１６の答えと、体質チェック項目の答えを書いて送って下さい。
あなたの弱い部分（内膜の薄さとか、卵の質とか、高温期の維持が不得意とか）が分かれば、それを改善できるように治療します。詳しく書いて頂ければ有難いです。
守秘義務により、記載された内容は守秘致します。
送信先：メールアドレス kamada928＠yahoo.co.jp
メールが届いたら、食養生に関するメールをお送りします
ある産婦人科で、毎年5000人も出た新生児異常や奇形や死産をゼロにした医師がいました。その医師が行った食事療法をお教えします。
それを実践しただけでも妊娠しましたというメールを頂いた事もあります。ためになると思うので早めにメールして下さい。
そして、ぜひ読んで来院する前に少しでも取り組んで下さい。
また、読んで来たという前提でお話をします。
共に頑張りましょう。
よろしくお願いします。 |
Ｑ１．お名前、生年月日、住所、携帯番号（なければ御自宅電話番号）
Ｑ２．結婚歴、不妊歴
Ｑ３．妊娠歴、出産歴
Ｑ４．婦人科疾患の有無
Ｑ５．男性不妊の有無 あれば数や運動率を教えて下さい。
Ｑ６．医師に何が不妊症の原因と言われましたか。簡単に理由を書いて下さい。
Ｑ７．病院での不妊治療歴を教えて下さい。
例）
Ｈ２１年１月 Ａ病院来院
２月 ＡＩＨ１回目（クロミド）
３月 ＡＩＨ２回目
６月 採卵●個凍結●個
７月 ＩＶＦ１回目（クロミド、ＨＣＧ） |
Ｑ８．月経周期
Ｑ９．月経期間
Ｑ１０．月経痛（何日目がひどく、痛み止め飲むＯＲ飲まない。）
Ｑ１１．月経量（多い・普通・少ない・減ってきた）
Ｑ１２．血塊（多い・少ない・たまにある・無い）
Ｑ１３．月経前症状
Ｑ１４．体温２層性（あるＯＲない）
Ｑ１５．高温期（低温期○○℃位が高温期○○℃位になり○○日間続く）
Ｑ１６．他に気になる事・望む事あれば書いて下さい
体質チェック項目
よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には○を、まったくない項目は空欄にして下さい。
| Ａ |
１ |
全身の倦怠感や無力感がある |
|
|
２ |
風邪をひきやすい |
|
|
３ |
動くと汗が多く出やすい |
|
|
４ |
あざができたり皮下出血しやすい |
|
|
５ |
手足が冷える |
|
|
６ |
立ちくらみしやすい |
|
| Ｂ |
１ |
食欲がない・多く食べられない |
|
|
２ |
腹部の不快や鈍痛が多い |
|
|
３ |
下痢や泥状便が多い |
|
|
４ |
食べると腹が張りやすい |
|
|
５ |
手足のだるさを感じる事が多い |
|
|
６ |
便秘になりやすい |
|
|
７ |
手のひらに汗をかきやすい |
|
| Ｃ |
１ |
発育や成長が遅い方だった |
|
|
２ |
ふらつきや、めまいが多い |
|
|
３ |
耳が聞こえにくい時が多い |
|
|
４ |
腰や膝に疲れや脱力を感じる |
|
|
５ |
むくみを感じる事が多い |
|
|
６ |
排尿の異常を感じる事が多い |
|
|
７ |
（男性）インポテンツ・早漏 |
|
|
８ |
（女性）初潮から生理不順や無月経 |
|
| Ｄ |
１ |
夢を見る事が多い |
|
|
２ |
不安感が強い |
|
|
３ |
物忘れしやすい |
|
|
４ |
髪の毛が抜けやすい |
|
|
５ |
目が疲れやすく乾燥しやすい |
|
|
６ |
筋肉がけいれんしたりつりやすい |
|
|
７ |
（女性）月経量が少ない |
|
| Ｅ |
１ |
皮膚が乾燥しやすい |
|
|
２ |
唇がわれやすい |
|
|
３ |
喉が渇く事が多い |
|
|
４ |
体温は高くないが熱っぽく感じる |
|
|
５ |
疲労時や夜間に掌や足の裏が熱い |
|
|
６ |
夜間睡眠中に汗が出る |
|
|
７ |
大便が硬いことが多い |
|
|
８ |
尿量が少ないことが多い |
|
|
９ |
（女性）月経周期が短い |
|
| Ｆ |
１ |
胸や腹が張って苦しい |
|
|
２ |
（女性）月経前後に胸が張って痛む |
|
|
３ |
体のあちらこちらが痛む |
|
|
４ |
げっぷやガスが出ると楽になる |
|
|
５ |
いらいらしやすく怒りっぽい |
|
|
６ |
目が充血しやすい |
|
|
７ |
不眠になりやすい |
|
|
８ |
頭痛を起こしやすい |
|
|
９ |
（女性）月経周期が一定しない |
|
| Ｇ |
１ |
口が苦いことが多い |
|
|
２ |
湿疹ができやすい・膿みやすい |
|
|
３ |
かゆみを感じることが多い |
|
|
４ |
黄色や粘りのある痰や鼻水が出る |
|
|
５ |
目やにが出やすい |
|
|
６ |
排便の後すっきりしない |
|
|
７ |
尿の色が濃い |
|
| Ｈ |
１ |
肩がこりやすい |
|
|
２ |
シミ・ソバカスや皮膚が黒ずみやすい |
|
|
３ |
静脈瘤がある |
|
|
４ |
唇や歯ぐきの色が紫に近い |
|
|
５ |
同じ場所に刺すような痛みがある |
|
|
６ |
（女性）月経血に塊が多い |
|
|
７ |
（女性）生理周期が長くなりやすい |
|
| Ｉ |
１ |
頭が重く感じられることが多い |
|
|
２ |
体が重く感じられることが多い |
|
|
３ |
腹がよく鳴る |
|
|
４ |
尿量が多い |
|
|
５ |
薄い、水のような鼻水や痰が出る |
|
|
６ |
雨や湿度の高い日に体調が悪い |
|
|
７ |
（女性）おりものが多い |
|
